Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

Lp.	Imię i nazwisko	Opis posiadanych uprawnień	Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu	Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
		uprawnienia budowlane do: .......................... w specjalności: ............................. nr uprawnień, data wydania: .......................... uprawnienia bez ograniczeń/uprawnienia z ograniczeniami*	Projektant
		uprawnienia budowlane do: ......................... w specjalności: ............................. nr uprawnień, data wydania: ................ uprawnienia bez ograniczeń/uprawnienia z ograniczeniami*	Projektant
		uprawnienia budowlane do: ......................... w specjalności: ............................. nr uprawnień, data wydania: ................	Kierownik budowy

* niepotrzebne skreślić