|
|
ZAŁĄCZNIK NR 7
Oznaczenie sprawy: GCOP-ZP.2712.3.2016
|
______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________
adres wykonawcy
|
dotyczy postępowania:
Przebudowa Sali szkoleniowej w filii GCOP przy ul. Zwycięstwa 1 w Gliwicach.
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.
|
Lp.
|
Imię i nazwisko
|
Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia
|
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu
|
Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
|
Nazwa (firma) podwykonawcy* |
|
|
|
uprawnienia
budowlane do:
................................
................................
w specjalności:
................................
................................
numer uprawnień,
data wydania:
................................
................................uprawnienia bez
ograniczeń/uprawnienia
z ograniczeniami** |
kierownik
budowy
(branża
budowlana) |
|
|
|
|
|
uprawnienia
budowlane do:
................................
................................
w specjalności:
................................
................................
w zakresie:
................................
................................
................................
................................
numer uprawnień,
data wydania:
................................
................................
uprawnienia bez
ograniczeń/uprawnienia
z ograniczeniami** |
kierownik robót
(branża
wodno -kanalizacyjna ) |
|
|
|
|
|
uprawnienia
budowlane do:
................................
................................
w specjalności:
................................
................................
w zakresie:
................................
................................
................................
................................
kierownik robót
(branża
elektryczna)
numer uprawnień,
data wydania:
................................
................................
uprawnienia bez
ograniczeń/uprawnienia
z ograniczeniami** |
kierownik robót
(branża
elektryczna |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*należy podać nazwy (firmy) podwykonawców, jeżeli wykonawca powołuje się na ich zasoby na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1.
** niepotrzebne skreślić
Wykonawca może polegać na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia.
Oświadczam(y), że wyżej wymienione osoby, będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia i posiadają wymagane uprawnienia.
|
_____________________
data i miejscowość
|
______________________
imię i nazwisko
|
_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej
|
|
|