|
|
oznaczenie sprawy 0
DRUK ZP-1
Oświadczenie
kierownika zamawiającego
Imię (imiona)
Nazwisko
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania oświadczam, że:
|
1) |
nie ubiegam się o udzielenie zamówienia; |
|
2) |
nie pozostaję w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia oraz nie jestem związany z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z wykonawcą, jego zastępcą prawnym lub członkami organów zarządzających lub organów nadzorczych wykonawców ubiegających się o udzielenie zamówienia;
|
|
3) |
przed upływem 3 lat od dnia wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia nie pozostawałem w stosunku pracy lub zlecenia z wykonawcą i nie byłem członkiem organów zarządzających lub organów nadzorczych wykonawców ubiegających się o udzielenie zamówienia;
|
|
4) |
nie pozostaję z żadnym wykonawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności;
|
|
5) |
nie zostałem prawomocnie skazany za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych.
|
Gliwice, dnia .............................. r.
............................................................
(podpis)
W związku z zaistnieniem okoliczności, o której mowa w pkt. .......1) podlegam wyłączeniu z niniejszego postępowania
........................................................ dnia .............................. r.
............................................................
(podpis)
1) wymienić pkt od 1 do 5 , jeżeli dotyczy
|