|
|
ZAŁĄCZNIK NR 9
Oznaczenie sprawy: GCOP-ZP.2712.4.2015
|
______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________
adres wykonawcy
|
dotyczy postępowania:
Przebudowa instalacji elektrycznej, budowa wewnętrznej windy i sanitariatów oraz modernizacja sal w flii GCOP przy ul. Barlickiego 3 w Gliwicach
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.
|
Lp.
|
Imię i nazwisko
|
Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia
|
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu
|
Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
|
Nazwa (firma) podwykonawcy* |
|
|
|
kierownika budowy posiadającego uprawnienia nr .......................budowlane do kierowania robotami
w specjalności konstrukcyjno-budowlanej bez ograniczeń |
|
|
|
|
|
|
kierownika robót sanitarnych posiadającego uprawnienia nr ......................... budowlane do kierowania robotami budowlanymi
w specjalnosci instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urzadzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych,
wodociągowych i kanalizacyjnych bez ograniczeń |
|
|
|
|
|
|
kierownika robót elektrycznych posiadającego uprawnienia nr ..................... budowlane do kierowania robotami
w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urzadzeń elektrycznych i elektroenergetycznych bez ograniczeń. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*należy podać nazwy (firmy) podwykonawców, jeżeli wykonawca powołuje się na ich zasoby na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1.
Wykonawca może polegać na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia.
Oświadczam(y), że wyżej wymienione osoby, będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia i posiadają wymagane uprawnienia.
|
_____________________
data i miejscowość
|
______________________
imię i nazwisko
|
_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej
|
|
|