ZAŁĄCZNIK NR 3
Oznaczenie sprawy: GCOP-ZP.2712.4.2015 
 
______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy*
______________________________________________________________

______________________________________________________________
adres wykonawcy

______________________________________________________________
NIP/PESEL
 
 
OŚWIADCZENIE

 
W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:
Przebudowa instalacji elektrycznej, budowa wewnętrznej windy i sanitariatów oraz modernizacja sal w flii GCOP przy ul. Barlickiego 3 w Gliwicach
świadom(i) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 Kodeksu karnego oświadczam(y), że:

1. Nie należę(ymy) do żadnej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.).**

2. Jestem(śmy) członkami grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.), w skład której wchodzą następujący przedsiębiorcy:**
Lp. Nazwa (firma)/imię i nazwisko adres siedziby/adres zameldowania
 
 		  
 
 		  
 
 		  
 
 		  
 
 		  
 
 		  
 
 		  
 
 		  
 
 		  


 
 
________________________
miejscowość, data
_________________________
imię i nazwisko  
__________________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej
 
 
 
* w przypadku podmiotów występujących wspólnie (np. konsorcjum) oświadczenie powinien złożyć każdy podmiot (uczestnik konsorcjum)
** niepotrzebne skreślić