ZAŁĄCZNIK NR 3

Oznaczenie sprawy: GCOP-ZP.2712.5.2014 

 

 

OŚWIADCZENIE

 

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:

Przebudowa instalacji elektrycznej w filii GCOP przy ul. Barlickiego 3 w Gliwicach. ETAP II. W tym przebudowa rozdzielni głównej z uziemieniem i zasilaniem portierni, wejścia i pom. nr 8 oraz przebudowa instalacji elektrycznej w pomieszczeniu nr 3a, 3c, 3d, 3e, 2a, 2b, 2c, korytarz. Remont budowlany pomieszczenia nr 3a.

świadom(i) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 Kodeksu karnego oświadczam(y), że:

1. Nie należę(ymy) do żadnej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.).**

2. Jestem(śmy) członkami grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.), w skład której wchodzą następujący przedsiębiorcy:**

Lp.	Nazwa (firma)/imię i nazwisko	adres siedziby/adres zameldowania	NIP/PESEL

 

 

 

 

 

* w przypadku podmiotów występujących wspólnie (np. konsorcjum) oświadczenie powinien złożyć każdy podmiot (uczestnik konsorcjum)
** niepotrzebne skreślić