|
|
ZAŁĄCZNIK NR 7
Oznaczenie sprawy: GCOP-ZP.2712.2.2014
|
______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________
adres wykonawcy
|
dotyczy postępowania:
Remont zaplecza oraz dachu płaskiego sali gimnastycznej filii GCOP przy ul. Barlickiego 3 w Gliwicach.
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.
|
Lp.
|
Imię i nazwisko
|
Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia [należy pozostawić tylko ten zakres informacji, który został określony w warunku udziału w postępowaniu]
|
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu
|
Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
|
Nazwa (firma) podwykonawcy* |
|
|
|
kierownika budowy:
......................................
.......................................
w specjalności:
.......................................
.......................................
.......................................
w zakresie:
......................................
......................................
......................................
wykształcenie:
........................................
.......................................
Nr uprawnień:
.......................................
informacja, czy są to
uprawnienia bez
ograniczeń:........................
........................................
kierownika robót instalacyjnych
uprawnienia budowlane
do:
........................................
........................................
........................................
w specjalności:
.......................................
.......................................
.......................................
w zakresie:
.......................................
.......................................
.......................................
wykształcenie:
........................................
........................................
Nr uprawnień:
.......................................
informacja, czy są to
uprawnienia bez
ograniczeń:........................
.......................................
kierownika robót elektrycznych uprawnienie budowlane do.........................
.......................................
specjalności
.............................
w zakresie:
.........................................
wykształcenie:
...........................................
Nr uprawnień
.....................................
.....................................
informację, czy są to uprawnienia bez ograniczeń ..
.....................................
.................................
............................... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*należy podać nazwy (firmy) podwykonawców, jeżeli wykonawca powołuje się na ich zasoby na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1.
Wykonawca może polegać na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia.
Oświadczam(y), że wyżej wymienione osoby, będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia i posiadają wymagane uprawnienia.
|
_____________________
data i miejscowość
|
______________________
imię i nazwisko
|
_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej
|
|
|