Wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat usług, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków ogłoszeniu.

Lp.	Podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonywane	Wartość	Przedmiot wykonanej usługi - wykonali w okresie ostatnich 3 lat przed dniem wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, co najmniej 1 projekt na rzecz seniorów o wartości przynajmniej 30 000 zł, - zrealizowali i poprawnie rozliczyli w okresie ostatnich 3 lat przed dniem wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, co najmniej 3 projekty finansowane ze środków publicznych;	Data wykonania	Nazwa (firma) podwykonawcy*

*należy podać nazwy (firmy) podwykonawców, jeżeli wykonawca powołuje się na ich zasoby na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1.

Do wykazu należy dołączyć dowody potwierdzające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane należycie, tj.:

1) poświadczenie, z tym że w odniesieniu do nadal wykonywanych usług okresowych lub ciągłych poświadczenie powinno być wydane nie wcześniej niż na 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu albo ofert,

2) oświadczenie wykonawcy - jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia, o którym mowa w pkt 1.

W przypadku, gdy usługi wskazane w niniejszym wykazie zostały wykonane na rzecz Zamawiającego - organizatora niniejszego postępowania, wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów, o których mowa powyżej.

W postępowaniach o udzielenie zamówienia publicznego wszczynanych do 20.02.2014 r. w miejsce poświadczeń, o których mowa powyżej, można przedkładać dokumenty potwierdzające należyte wykonanie usług, określone w § 1 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 2009 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy, oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane (Dz. U. Nr 226, poz. 1817).

__________________________
data i miejscowość

___________________________
imię i nazwisko

____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej